Beinprothesen auf Rezept: Positionen, Mobilitätsgrad, Passteile.

Gliederung nach Amputationshöhe

Die Stellen drei und vier der Hilfsmittelnummer nennen die Amputationshöhe. Die fünfte und sechste Stelle trennen Interims-, Definitiv- und wasserfeste Prothese und die Bauweise: kompakt mit Vollkontaktschaft, modular mit innenliegendem Rohrskelett und austauschbaren Passteilen oder als tragende Schale. „Positionen“ zählt Grundpositionen und Zusätze.

Jede Grundposition ist ein Schaftsystem. Die Unterschenkel-Definitivprothese in Modularbauweise etwa ist 24.71.02.0001 mit kniegelenkspaltübergreifendem und 24.71.02.1001 mit kondylenübergreifendem Schaft; am Oberschenkel unterscheidet das Verzeichnis sitzbeinunterstützende, sitzbeinumgreifende und ramusumgreifende Schäfte, an der Hüfte den ein- und zweiteiligen Beckenkorb. Kippschaft, Kurzprothese („Stubbies“) und passive Prothese, die nur die Körperform ausgleicht, stehen unter 24.72.04. Den Schaft fertigt der Betrieb nach Maß; er ist eine Sonderanfertigung, deshalb steht bei jeder Position der Vertragspartner als Hersteller.

Die übrigen Anwendungsorte: 24.73 Fuß-, 24.74 Knie- und 24.75 Hüftgelenk-Passteile, 24.79 Adapter, Liner, Verschluss- und Unterdrucksysteme und Zubehör, 24.99 alte Positionen, die zur Löschung vorgesehen sind. Die Positionen stehen seit Juli und August 2019 im Verzeichnis; die Produktgruppe wurde zuletzt am 19.02.2024 fortgeschrieben. Armprothesen stehen in der Produktgruppe 38.

Zusätze je Amputationshöhe

Was über den Grundschaft hinausgeht, steht in den Leistungspositionen 98 und 99 derselben Höhe. Dieselbe Leistung hat auf jeder Höhe eine andere Nummer, und nicht immer an derselben Stelle: Der Test-/Diagnoseschaft ist am Vorfuß die …98.3001, am Unterschenkel die …98.4001.

Die beiden Dienstleistungspositionen vergüten die Arbeit am mechatronischen Passteil: Einweisung in Funktion und Risiken, Inbetriebnahme, Modi und Fernbedienung, Prüfen der Aufbauwerte und das Üben auf einem Gehparcours mit Schräge, Treppe, Hindernissen und Rückwärtsgehen. Sieben weitere Produktarten, etwa ein sprunggelenkfreies Silikon-Schaftsystem am Fuß, sind beschrieben, aber noch ohne Position.

Mobilitätsgrad und Aktivitätsniveau

Bevor Kniegelenk und Fuß gewählt werden, stellt der Betrieb fest, was die Versicherte mit der Prothese können wird. Dafür ist der Profilerhebungsbogen zu verwenden, den der GKV-Spitzenverband als Anlage zur Produktgruppe veröffentlicht: Amputation, weitere Erkrankungen, Vorversorgung, Fähigkeiten, Ergebnis. Maßstab ist das Potenzial, nicht nur der heutige Stand.

Jede Passteil-Produktart nennt die Grade, für die sie geeignet ist. Ein mechatronisches Kniegelenk ist also nicht erst ab Grad 3 vorgesehen: 24.74.01.8 mit mittlerer Gehgeschwindigkeit ist für die Grade 1 bis 3 beschrieben, etwa wegen der Sicherheit in der Standphase.

Passteile ohne eigene Nummer

Unter 24.73, 24.74 und 24.75 ist kein einziges Produkt eingetragen, obwohl die Produktgruppe Passteile als Einzelprodukte vorsieht. Auch unter 24.79 stehen nur 54 Produkte von drei Herstellern, alle zwischen Juli 2019 und April 2020 eingetragen; 18 der 32 Produktarten sind leer, darunter Silikon- und PUR-Liner, Funktionsadapter wie Torsions- und Stoßdämpferadapter und alle aktiven und passiven Unterdrucksysteme.

Für die Abrechnung nach § 302 SGB V folgt dann auf die sieben Stellen der Produktart die Endung 900: 24.74.01.9900 für ein mechatronisches Kniegelenk mit hoher Gehgeschwindigkeit, 24.73.02.2900 für einen hochdynamischen Fuß. Den Preis bestimmen Vertrag oder Kostenvoranschlag; welches Modell geliefert wird, steht im Kostenvoranschlag, nicht in der Nummer.

Zwei Altlasten: Stumpfstrümpfe aus Baumwolle, Nylon und Frottee stehen seit 2008 unter 24.99.17, als „zur Löschung vorgesehen“ markiert, während die neue Produktart 24.79.07.1 Stumpfstrumpf leer ist. Und unter 24.99.81.0001 steht seit 2009 eine künstliche Brustwarze, in der Produktgruppe für Beine.

Von der Interims- zur Definitivprothese

1. Interimsprothese: sobald die Wunde verheilt ist, die Fäden gezogen sind und der Stumpf belastet werden kann, in der Regel zwei bis sechs Wochen nach der Amputation. Sie bleibt üblicherweise etwa sechs Monate und muss sich an den schrumpfenden Stumpf anpassen lassen. Vor einer Rehabilitation zum Gehen soll sie fertig sein; eine Definitivprothese während der Reha sieht das Verzeichnis nicht vor, weil wohnortnah versorgt werden soll.
2. Diagnose- und Testschaft: Der Diagnoseschaft aus transparentem Kunststoff zeigt, wo der Stumpf drückt; er kommt in der Regel bei Erst- und Umversorgung vor dem Testschaft. Ein Testschaft kann zum Definitivschaft werden.
3. Probephase: Ob die Versicherte die Gebrauchsvorteile einer Prothese im Alltag nutzen kann, lässt sich in einer ambulanten Probephase zu Hause und im Wohnumfeld klären. Ohne diese Eignung keine Leistungspflicht.
4. Definitivprothese: mit Verkleidung aus Schaumstoff und Überzug. Tattoos, Adern oder Haare nachzubilden zahlt die Kasse nicht. Bei Erst-, Um- und Folgeversorgung übernimmt der Betrieb in der Regel eine Passformgarantie.

Eine zweite Prothese gibt es in der Regel nicht, auch nicht aus hygienischen Gründen. Eine wasserfeste Prothese für Dusche oder Schwimmbad kommt im Einzelfall in Betracht; für die Körperpflege reichen sonst Badewannenbrett oder Duschsitz. Ein technisch besseres System als Umversorgung zahlt die Kasse nur, wenn es im Alltag erhebliche Gebrauchsvorteile bietet und die Versicherte sie nutzen kann. Das hat das Bundessozialgericht 2002 für ein mikroprozessorgesteuertes Kniegelenk entschieden: Mehrkosten allein sind kein Grund zur Ablehnung, solange der Vorteil Gehen und Stehen betrifft und nicht nur die Bequemlichkeit.

Genehmigung, Zuzahlung, Steuersatz

Eine Prothese gleicht eine Behinderung unmittelbar aus. Für den Antrag gelten deshalb die Fristen des SGB IX: Die Kasse entscheidet binnen zwei Monaten oder teilt begründet mit, warum sie es nicht kann; sonst gilt die Leistung als genehmigt (§ 18 SGB IX). Das Bundessozialgericht hat das 2018 für eine Unterschenkelprothese entschieden. Abgeben dürfen Beinprothesen nur Betriebe mit Präqualifizierung im Bereich 24B, also mit Meister oder Ingenieur der Orthopädietechnik; Fuß- und Zehenersatz ist der Bereich 24A.

Versicherte ab 18 Jahren zahlen 10 % zu, 2026 mindestens 5 und höchstens 10 Euro, ab 2027 mindestens 7,50 und höchstens 15 Euro (Zuzahlung berechnen). Prothesen tragen 7 % Umsatzsteuer; was bei Reparaturen gilt, steht unter Mehrwertsteuer.

Häufige Fragen

Welche Hilfsmittelnummer hat eine Unterschenkelprothese?

Die Definitivprothese in Modularbauweise ist 24.71.02.0001 mit kniegelenkspaltübergreifendem oder 24.71.02.1001 mit kondylenübergreifendem Schaft. Liner, Verkleidung und weitere Zusätze kommen aus 24.71.98, Fuß und Adapter aus 24.73 und 24.79.

Welche Nummer hat ein mechatronisches Kniegelenk?

Keine zehnstellige. Abgerechnet wird die Produktart mit der Endung 900, etwa 24.74.01.9900, dazu die Dienstleistungsposition der Höhe, am Oberschenkel 24.72.98.9001.

Wer stellt den Mobilitätsgrad fest?

Der Betrieb mit dem Profilerhebungsbogen zur Produktgruppe 24, zusammen mit Verordnung und Befund. Er gehört zum Kostenvoranschlag.

Wie lange hält eine Prothese?

Eine feste Nutzungsdauer nennt das Verzeichnis nicht. Ersetzt wird, wenn eine Reparatur nicht möglich oder nicht wirtschaftlich ist oder sich der Stumpf so verändert, dass der Schaft nicht mehr passt.

Wie ein Rezept vom Scan über den Kostenvoranschlag bis zur Abrechnung läuft, zeigt die Demo ohne Anmeldung; der Rundgang erklärt die Stationen.