Kostenvoranschlag für Hilfsmittel: vom Antrag bis zur Genehmigung.

Wann ein Kostenvoranschlag nötig ist

Ob eine Versorgung vorher genehmigt werden muss, entscheidet die Krankenkasse. Eine gesetzliche Liste genehmigungspflichtiger Hilfsmittel gibt es nicht, und auch keine gesetzliche Euro-Grenze. Verzichtet die Kasse nicht auf die Genehmigung, prüft sie den Antrag mit eigenem Personal und kann in geeigneten Fällen den Medizinischen Dienst beteiligen; Dritte darf sie damit nicht beauftragen (§ 33 Abs. 5b SGB V).

• Mit Genehmigungsvorbehalt: Kostenvoranschlag vor der Versorgung; die Genehmigung geht in die Abrechnung.
• Mit Genehmigungsverzicht: kein Kostenvoranschlag, das Haus versorgt direkt auf die Verordnung. Die Kasse kann dann eine ärztliche Verordnung als Voraussetzung der Kostenübernahme verlangen (§ 33 Abs. 5a SGB V).
• Kein Vertrag für das nötige Hilfsmittel: Die Kasse trifft eine Vereinbarung im Einzelfall und kann vorher pseudonymisiert Preisangebote anderer Leistungserbringer einholen (§ 127 Abs. 3 SGB V).

Ab welchem Wert genehmigt werden muss, steht im Vertrag. Die Grenze hängt an Kasse, Vertrag, Produktgruppe, Erst- oder Folgeversorgung und am Nettowert der Verordnung. Beispiele:

In der Regel genehmigungspflichtig sind: Maßschuhe, Prothesen, vorzeitige Folgeversorgung, Mengen über der vertraglichen Grenze, Doppelversorgung und in manchen Verträgen der Hausbesuch, etwa bei der Knappschaft für Einlagen.

Im Schlüssel der Abrechnung ist der Fall ohne Preis ausdrücklich vorgesehen: Der Sondertarif 099 im Leistungserbringergruppenschlüssel steht für eine Leistung ohne preisliche Regelung, abgerechnet nach genehmigtem Kostenvoranschlag.

Was in den Kostenvoranschlag gehört

Den genauen Inhalt legt der Vertrag fest. Diese Angaben braucht die Kasse für ihre Entscheidung und Sie später für die Abrechnung:

Enthält eine Verordnung ein genehmigungspflichtiges Hilfsmittel, verlangt die Barmer nach ihren Hinweisen zu Rückweisungen alle Hilfsmittel dieser Verordnung im eKV. Ob andere Kassen das ebenso verlangen, ist offen.

Der elektronische Kostenvoranschlag

Ein gesetzliches Format für den elektronischen Kostenvoranschlag (eKV) gibt es nicht. Die Pflicht dazu steht in den Verträgen nach § 127 SGB V. Die Rahmenempfehlungen nach § 127 Abs. 9 SGB V vom 19.11.2019, in Kraft seit 01.02.2020, regeln den eKV in § 4 in zwei Sätzen: Die Krankenkassen sehen spätestens drei Jahre nach Inkrafttreten eine offene Schnittstelle vor, für die sich Dienstleister zulassen lassen können. Die Leistungserbringer verpflichten sich, Kostenvoranschläge spätestens nach drei Jahren, also seit dem 01.02.2023, nur noch elektronisch abzugeben. Das gilt für Verträge nach § 127 Abs. 1 bis 3 SGB V, die seit dem 01.02.2020 geschlossen, angepasst oder durch Beitritt übernommen wurden.

Die Kassen nehmen den eKV über verschiedene Plattformen an; welche, steht in den Vertragsunterlagen der Kasse. Für den Betrieb zählt vor allem, dass der Kostenvoranschlag aus demselben Vorgang entsteht wie später die Abrechnung: mit derselben Positionsnummer, demselben Schlüssel und demselben Preis.

Fristen der Kasse und Genehmigungsfiktion

Über einen Antrag entscheidet die Kasse zügig, spätestens drei Wochen nach Eingang. Holt sie eine gutachtliche Stellungnahme ein, etwa des Medizinischen Dienstes, sind es fünf Wochen; das muss sie den Versicherten mitteilen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Kann sie die Frist nicht einhalten, teilt sie das rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit Gründen mit. Ohne eine solche Mitteilung gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Gerechnet wird wie bei allen Fristen im Sozialverwaltungsverfahren: Der Tag des Eingangs zählt nicht mit. Die Frist endet am gleichen Wochentag drei oder fünf Wochen später. Fällt dieser Tag auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, endet sie am nächsten Werktag (§ 26 SGB X mit §§ 187, 188 und 193 BGB). So hat das Bundessozialgericht gerechnet: Ein Antrag vom Donnerstag, 27.11.2014, hatte bei fünf Wochen sein Fristende am Freitag, 02.01.2015, weil der Neujahrstag ein Feiertag ist.

Die Fristen nach § 13 Abs. 3a SGB V gelten nicht für jedes Hilfsmittel. Hilfsmittel, die einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen, sind nach dem Bundessozialgericht Leistungen zur medizinischen Rehabilitation; entschieden hat es das für eine Unterschenkelprothese (Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R). Für sie gelten nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V die §§ 14 bis 24 SGB IX: Der leistende Rehabilitationsträger teilt vor Ablauf von zwei Monaten ab Antragseingang begründet mit, wenn er bis dahin nicht entscheiden kann; sonst gilt die Leistung als genehmigt (§ 18 SGB IX). In Orthopädietechnik und Orthopädieschuhtechnik betrifft das Prothesen, dazu Orthesen und orthopädische Schuhe, soweit sie eine Behinderung ausgleichen. Für sie gilt die Frist von zwei Monaten, nicht die drei oder fünf Wochen des Rechners.

Nach der Genehmigung: in die Abrechnung

Die Genehmigung gehört in die Abrechnung nach § 302 SGB V. Die Technische Anlage sieht dafür das Segment SKZ vor, einmal je Abrechnungsfall, wenn eine Kostenzusage vorliegt: die Genehmigungsnummer oder das Aktenzeichen der Kasse (bis 20 Zeichen), das Datum der Genehmigung und die Art der Genehmigung, für Hilfsmittel A1 für eine Genehmigung im Einzelfall und A2 für eine langfristige Genehmigung.

• Abrechnung wie genehmigt. Die Abrechnung muss den genehmigten Daten entsprechen. Die Barmer gleicht beides automatisch ab; bei einer Abweichung zahlt sie nicht.
• Nur für Ihr IK. Die Genehmigung gilt nur für das Institutionskennzeichen des Betriebs, der sie beantragt hat. So steht es zum Beispiel bei der DAK-Gesundheit.
• Änderung nach der Genehmigung. Wünscht die Kundin danach ein anderes Hilfsmittel, brauchen Sie eine neue Genehmigung, mit Begründung.

Lehnt die Kasse ab, kann die versicherte Person binnen eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen (§ 84 Abs. 1 SGG). Für das Haus heißt das: den Stand jedes Antrags am Vorgang führen, damit die Rückfrage der Kundin nicht mit Suchen beginnt. In Ortavis steht ein Kostenvoranschlag, auf den die Kasse nicht antwortet, unter „Heute“.

Häufige Fragen

Wie lange hat die Krankenkasse Zeit für die Entscheidung?

Drei Wochen ab Eingang des Antrags, fünf Wochen, wenn sie ein Gutachten einholt, etwa beim Medizinischen Dienst, und das mitteilt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Für Hilfsmittel, die einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen, gelten die Fristen der §§ 14 bis 24 SGB IX.

Darf ich abrechnen, wenn die Frist ohne Antwort abgelaufen ist?

Nein. Der Fristablauf gibt den Versicherten nur ein Recht auf Kostenerstattung, wenn sie sich die Leistung selbst beschaffen. Er ist keine Genehmigung, auf die Sie mit der Kasse abrechnen können (BSG, B 1 KR 9/18 R; B 3 KR 12/19 R).

Wahrt der Antrag bei der Kasse die Frist der Verordnung?

Ja. Geht der Antrag innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung bei der Kasse ein, gilt die Frist als gewahrt (§ 8 Abs. 2 HilfsM-RL).

Muss der Kostenvoranschlag elektronisch sein?

Für Verträge, die seit dem 01.02.2020 geschlossen, angepasst oder durch Beitritt übernommen wurden, sehen die Rahmenempfehlungen nach § 127 Abs. 9 SGB V seit dem 01.02.2023 nur noch den elektronischen Kostenvoranschlag vor. Die genaue Pflicht steht im Vertrag.

Was passiert, wenn die Kasse die Frist verstreichen lässt?

Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung als genehmigt. Beschaffen sich Versicherte eine erforderliche Leistung dann selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V), nach der Rechtsprechung nur, solange sie gutgläubig sind. Für Hilfsmittel, die einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen, regelt § 18 SGB IX Fiktion und Erstattung.

Gilt das auch für Pflegehilfsmittel?

Über Pflegehilfsmittel entscheidet die Pflegekasse ebenfalls binnen drei Wochen (§ 40 Abs. 7 SGB XI). Dort gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt, mit Anspruch auf die Sachleistung.